Bulletin d'inscription 2012

BULLETIN D’INSCRIPTION au Trail de la Rue Creuse

(A retourner avant le 28/03/12, à Florence CHAUDET, 5, imp de la Verderie, 53360 SIMPLE)

Nom :                                                        Prénom :

Date de naissance :                          Sexe :         H                      F       

Licencié FFA Club :               

Joindre :- N° de licence : ………………

-un chèque de 7 € libellé à l’ordre de l’APEL Marigné-Peuton / Simplé

-la photocopie de la licence

Non licencié FFA : (assurance complémentaire à la charge du coureur) Joindre :-un chèque de 9 € libellé à l’ordre de l’APEL Marigné-Peuton / Simplé

             -le certificat médical d'aptitude à la course à pied en compétition de moins de 1 an

Le certificat médical d’aptitude à la course à pied en compétition est obligatoire.

Je m’engage à respecter toutes les clauses du règlement du trail.

Date et signature de l’engagé : (obligatoire)