BULLETIN D’INSCRIPTION au Trail de la Rue Creuse

BULLETIN D’INSCRIPTION au Trail de la Rue Creuse

(A retourner avant le 04/04/13, à Héliéna FERRAND, 3, rue de la Source, 53360 SIMPLE)

Nom :                                                                Prénom :

Adresse mail :

Date de naissance :                               Sex :    H                             F         

Licencié FFA Club :                    

Joindre :- N° de licence : ………………

-un chèque de 7 € libellé à l’ordre de l’APEL Marigné-Peuton / Simplé

-la photocopie de la licence

Non licencié FFA : (assurance complémentaire à la charge du coureur) Joindre :

          -un chèque de 9 € libellé à l’ordre de l’APEL Marigné-Peuton / Simplé

             -le certificat médical d'aptitude à la course à pied en compétition de moins de 1 an

Le certificat médical d’aptitude à la course à pied « EN COMPETITION » est obligatoire.

Je m’engage à respecter toutes les clauses du règlement du trail.

Date et signature de l’engagé : (obligatoire)